Aanvraag inzet extra middelenJavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken.Aanduiding van verplicht veld Gegevens aanvragerNaamFunctieE-mailadresTelefoonnummer (bij voorkeur GSM)Betrokken schoolBetrokken school- Selecteren -CKSA ArkCKSA SasCKSA Sint Jozef OV4CKSA Sint Jozef OV3CKSA TjalkCKSA VeerDe MarkgraveDe MerodeDennenhofDL Jozef van PoppelstraatDL BegijnenvestDL BiekorfDL BUBAO Schotensesteenweg 256DL Burchtse WeelDL BUSO Schotensesteenweg 252DL ColumbiastraatDL DullingenDL Leyweg 10DL Leyweg 14DL Leyweg 4DL SchoolstraatKatrinahof BUBAOKatrinahof BUSOKlim-opLamdeniLommertMPI ZonnebosParcival BULOSBSO ZonnebosTrioloAnders...Anders...Directeur is op de hoogte?JaNeeGegevens leerlingVoornaam en naam leerlingLeeftijd leerlingAdres van waaruit verplaatsing naar school gebeurtDit is ... het thuisadres, het adres van de grootouders, het adres van de leefgroep, ...De leerling heeft een goedkeuring voor de schoolbusJaNeeGegevens netwerkRelevante betrokkenen (leerlingbegeleider, ouders, vrienden, ...)Gegevens caseKorte beschrijvingHeb je al een suggestie voor een gepaste ondersteuning?JaNeeIndien ja: aan welke ondersteuning denk je?(Aangepaste) fietsFietsgroepWandelgroepOndersteuning van (bus)begeleiderWaterbusMinibusMobiliteitscoachingExtra begeleiderAnders...Anders...Extra gegevens voor mobiliteitscoaching (enkel invullen als dit wordt gevraagd)Heeft de leerling voldoende kennis en vaardigheden om een traject met de mobiliteitscoach te kunnen starten?JaNeeIk weet het nietGeven de ouders toestemming om het traject te starten?JaNeeIk weet het nietIs de leerling zelf gemotiveerd om het coachingstraject te starten?JaNeeIk weet het nietIs er openbaar vervoer mogelijk voor het traject van en naar school?JaNeeIk weet het nietcontactgegevens van betrokkenen: telefoonnummers en mailadressenWaarom vraag je extra ondersteuning? Wat is de reden?Hoelang wordt extra ondersteuning gevraagd en waarom? Wat wil je bereiken op korte en op langere termijn?Wat is al geprobeerd om het zelf aan te pakken?Beschrijf de urgentieGewenste startdatumVerklaring voor akkoordWij staan ervoor open om samen met Raket de case verder te verkennen, mogelijkheden te onderzoeken en oplossingen op korte en langere termijn uit te proberen.JaNeeDit vak leeg laten aubLaat dit veld leeg
